Çiğli Kaymakamlığı Resmi Web Sitesi-

	T.C. İzmir Valiliği Çiğli İlçe Kaymakamlığı Resmi Web Sitesi

İNSAN HAKLARI İHLAL İDDİASI BİREYSEL BAŞVURU FORMU

İhlalin Gerçekleştiği Tarih:

Gerçekleştiği Mekan:

Şikayet Edilen Kurum:

Diğer (Belirtiniz)

İnsan Hakları İle İlgili Duyuru ve İlanlar
	Kişi Hürriyeti ve Güvenliği Konut Dokunulmazlığı Mülkiyet Hakkı Örgütlenme Hürriyeti Özel Hayatın Gizliliği Sağlık ve Hasta Hakkı Yürüyüş Hakkı Vatandaşlık Hakkı		Yaşam Hakkı Yerleşme ve Seyehat Hakkı Zorla Çalıştırma Yasağı İşkence ve Kötü Muamele Yasağı Ailenin Korunması Hakkı Ayrımcılık Yasağı Bilim ve Sanat Hürriyeti Çalışma ve Sözleşme Hürriyeti			Çevre Hakkı Dilekçe Hakkı Din ve Vicdan Hürriyeti Eğitim ve Öğretim Hakkı Engelli Hakları Haberleşme Hürriyeti İfade Hürriyeti Adil Yargılama Hakkı
Diğer (Belirtiniz):
Başvuru Konusu İle İlgili Başvurulan Başka Kurum Var mı?
	Evet Hayır		Diğer:
Başvuru Konusu İle İlgili Verilmiş Adli veya İdari Kararlar Var mı?
	İ dari Karar Var Adli Karar Var Adli ve İdari Karar Var
Başvuru Konusu İle İlgili Varsa Verilmiş Yargı Kararları Nelerdir?
Davanın Reddi Hapis Cezası Beraat Davanın Düşmesi Para Cezası Para ve Hapis Cezası Yetkisizlik ve Görevsizlik Kararı Diğer
Başvuru Konusu İle İlgili Devam Eden Dava Var mı?						Evet Hayır
Başvuru Konusu İle İlgili Devam Eden İdari Kararlar Nelerdir?
Kademe veya Derece Durdurulması Meslekten Men Aylıktan Kesme Uyarma Kınama Memurluktan Çıkarma Ceza Tayinine Mahal Olmadığı						Diğer:
Başvuru Konusu İle İlgili Devam Eden İdari Soruşturma Var mı?					Evet Hayır
Şikayet Konusu İle İlgili Başvurabileceği Halde Başvurulmayan Başka Adli/İdari Yol Var mı?
Evet Hayır Bilinmiyor		Açıklayınız:
Başvuru Amacı Nedir?
Yanlışlığın Düzeltilmesi Sorumluların Cezalandırılması Kayıtlara Geçmesi Yöntem ve Bilgi Desteği Almak Hakların İadesi Diğer
Kişisel Bilgiler				Temsilci veya Yakının Bilgileri:
Adı Soyadı				Adı Soyadı
Adresi				Adresi
Telefonu				Telefonu
e-mail:				e-mail:
Tarih:				Mesleği
				Tarih

Tasarım ve Sorumlu: Murat YAVAN - muratyavan@cigli.gov.tr